様式第4号(第6条関係)
年　　月　　日　

　西伊豆町長　　　　様
申請団体所在地　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者　　　　　　　　　　　印　
西伊豆町海水浴場区域内営業行為	取消承認
変更許可	申請書	
　　　年　　月　　日付け第　　号により許可を受けた西伊豆町海水浴場区域内営業行為について取消し(変更)したいので西伊豆町海水浴場管理運営規則第6条の規定により下記のとおり申請いたします。
記
取消理由
(変更)	　	
(変更後)責任者	氏名	　	連絡先電話番号	
			(　　)	
	住所	　	
変更後期間	　　　　　　　年　　月　　日　　時から　　年　　月　　日　　時まで	
変更後目的	＊該当を○で囲む
・食品の販売・物品の販売・物品の賃貸・その他(　　　　　)	
変更後営業場所	別紙図面のとおり	
変更後構造	＊該当を○で囲む
・木造平屋建・鉄骨平屋建・プレハブ・その他(　　　　　　)	
変更後営業品目内容	＊例　ラーメン、ジュース、貸パラソル、貸折りたたみベッド	
添付書類	平面図等の略図	
備考