別記様式(第2条関係)
処理済　
↓　　　
カット	　	
	　	相談区分	苦情	　	相談カード	　	
	　	インデックス
　　　　	　						
					一般				
					その他				

　	相談者	氏名	　	性別	男・女・不明	年齢	　	職業	　	
		住所	　	電話	　	
	受付年月日	年　　月　　日	相談方法	来訪・電話・文書	申出者	消費者(　　)行政(　　)その他(　　)	
	相談の種類	(　　　　　　　)	内容(　　　　　)(　　　　　)(　　　　　)(　　　　　)	受付者名	　	

Ⅰ　商品
　　食料品
　　住居品
　　光熱水品
　　被服品
　　雑品
　　土地住宅
　　その他

Ⅱ　役務

Ⅲ　生活一般	　　相談内容	
			相談品	品名	　	型式	　	価格	　	
				購入先	　	住所	TEL　　　　　　　	
				メーカー	　	住所	TEL　　　　　　　	
				購入年月日	　	故障年月日	　	
			　	
			　	
			　	
			　	
			　	
			　	
			　	
			　	
			　	
			回答者名	　	回答年月日	年　　月　　日	回答方法	面接・電話・文書	
			処理状況	　自主、照会(指導斡旋、資料提供、試験検査)、他機関(　　　　　)、処理不能、回答不要	
			処理依頼先	他の公的機関(　　　　　)、事業者(　　　　　)、その他(　　　　　)、苦情処理委員会	

〈回答要旨〉	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
月　日	　　　　処理経過