様式第6号(第12条関係)
住所等変更届
年　　月　　日　　
　　西伊豆町長　　　　様
申請者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	印	
　	電話番号　　　　　―　　　　―　　	

　次のとおり住所等を変更したので、西伊豆町墓地、埋葬等に関する規則第12条の規定により届け出ます。
墓地の名称	　	
墓地の所在地	　	
許可年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号	
変更事項	変更前	変更後	
　	　	　	
(注)　許可年月日及び番号の欄は、法第11条の規定により墓地又は火葬場の経営の許可があったものとみなされる場合、又は法第26条の規定により墓地等の経営の許可があったものとみなされる場合には、空欄とすること。