様式第5号(第11条関係)
墓地工事完了届
年　　月　　日　　
　　西伊豆町長　　　　様
申請者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	印	
　	電話番号　　　　　―　　　　―　　	

　次のとおり墓地の工事が完了したので、西伊豆町墓地、埋葬等に関する規則第11条の規定により届け出ます。
許可の区分	経営・変更	
墓地の名称	　	
墓地の所在地	　	
許可年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号	
墓地工事着手年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
墓地工事完了年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
施工業者名	　	
(注)　許可の区分の欄は、該当事項を○で囲むこと。