様式第3号(第4条関係)
墓地等廃止許可申請書
年　　月　　日　　
　　西伊豆町長　　　　様
申請者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	印	
　	電話番号　　　　　―　　　　―　　	

　次のとおり	墓地
納骨堂
火葬場	の廃止の許可を受けたいので、西伊豆町墓地、埋葬等に関する	
規則第4条の規定により申請します。
墓地等の名称	　	
所在地・面積等	所在地	地目	地積	所有者の氏名	
	　	　	m2	　	
	合計	　	m2	　	
	建築構造	造　　　　　　　　　　　　階建て	
	建築面積	m2	
	延べ床面積	m2	
許可年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
廃止の理由	　	
改葬の内容	　	
(注)　許可年月日及び番号の欄は、法第11条の規定により墓地又は火葬場の経営の許可があったものとみなされる場合、又は法第26条の規定により墓地等の経営の許可があったものとみなされる場合には、空欄とすること。