様式第1号(第2条関係)
墓地等経営許可申請書
年　　月　　日　　
　　西伊豆町長　　　　様
申請者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	印	
　	電話番号　　　　　―　　　　―　　	

　次のとおり	墓地
納骨堂
火葬場	の経営の許可を受けたいので、西伊豆町墓地、埋葬等に関する	
規則第2条の規定により申請します。
墓地等の名称	　	
管理事務所の所在地	　	
墓地等の構造設備及び所在地・面積等	別紙	1
2
3	のとおり	
管理の方法	　	
申請の理由	　	
墓地工事着手予定年月日	　　　　年　　月　　日	
墓地工事完了予定年月日	　　　　年　　月　　日	
(注)　墓地等の構造設備及び所在地・面積等の欄は、墓地は別紙1、納骨堂は別紙2、火葬場は別紙3とすること。

別紙1
　(墓地の場合)
構造設備	項目	内容	
	境界の垣根等の種類	　	
	墓参のための通路の状況	通路敷きの材料　　　　　幅員	
	ごみ処理設備の種類及び位置	　	
	給水設備の位置	　	
	排水溝の構造	　	
	管理事務所の位置	　	
	便所の位置	　	
	駐車場の位置	　	
所在地・面積等	所在地	地目	地積	実測面積	所有者の氏名	
	　	　	m2	m2	　	
	(A)
合計	m2	m2	　	
	(B)
墳墓の面積の総計	　	m2		
	(B／A)
墓所率		％		
	墳墓の区画数	区画	
	墓地の種類	死体埋葬・焼骨埋蔵・併用	
(注)　墓地等の種類の欄は、該当するものを○で囲むこと。

別紙2
　(納骨堂の場合)
構造設備	項目	内容	
	施設の耐火構造の種類	　	
	施設の換気設備の種類	　	
	施設出入口の施錠設備の種類	　	
	礼拝に必要な施設の位置	　	
	管理事務所の位置	　	
	休憩所の位置	　	
	便所の位置	　	
	駐車場の位置	　	
所在地・面積等	所在地	地目	地積	実測面積	所有者の氏名	
	　	　	m2	m2	　	
	合計	m2	m2	　	
	建築構造	造　　　　　　　階建て	
	建築面積	m2	
	延べ床面積	m2	
	焼骨の収蔵数	体	

別紙3
　(火葬場の場合)
構造設備	項目	内容	
	境界の垣根等の種類	　	
	火葬炉の排ガス処理の方法	　	
	霊安所の位置	　	
	残灰庫の位置	　	
	管理事務所の位置	　	
	待合所の位置	　	
	便所の位置	　	
	駐車場の位置	　	
所在地・面積等	所在地	地目	地積	実測面積	所有者の氏名	
	　	　	m2	m2	　	
	合計	m2	m2	　	
	建築構造	造　　　　　　　階建て	
	建築面積	m2	延べ床面積	m2	
	火葬炉の数	基	
	炉の形式	　	
	燃料の種類