様式第4号(第3条関係)

短期被保険者証有効期限切れ予告通知

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

西伊豆町長　　　　　　　　　　印　　

　あなたに交付している短期被保険者証は、　　年　　月　　日をもって期限が切れますので、有効期限が切れる日までに西伊豆町　　　　　課に御来庁ください。