様式第3号(第3条関係)
短期被保険者証交付者名簿
　　年度　　
No.	被保険者証記号・番号	住所	世帯主氏名	滞納状況(延滞金等は除く。)	交付理由第2条の号数	短期被保険者証交付月日	備考	
				　年度以内(円)	年度
(円)	年度
(円)	年度
(円)	合計
(円)		月日	月日	月日	月日		
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