様式第18号(第16条関係)
補装具交付・修理申請決定簿
申請受付月日	更生指導台帳番号	氏名	居住地	手帳番号	障害区分	新規交付再交付修理の別	補装具の名称及び修理の部位	判定依頼年月日
判定書受付年月日	交付修理決定月日	交付
(修理券)
番号	委託業者名	委託額	受領月日	備考	
												自己負担額	公費負担額