様式第17号(第16条関係)
更生医療給付申請決定簿
申請書受付月日	更生指導台帳番号	氏名居住地	身体障害者手帳番号	障害名及び級別	判定依頼月日及び判定書受理月日	給付決定月日又は却下決定月日	更生医療券交付月日	決定の内容	
								更生医療券番号	診療日数	有効期限	傷病名	医療費概算額	自己負担額	指定医療機関名	
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