様式第16号(第15条関係)

補装具基準外交付協議書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　静岡県知事　　　　　様

西伊豆町長　　　　　　　印　
　このことについて、下記のとおり協議します。
申請書受付番号	　	
氏名	(　　　年　月　日生)　	
居住地	(職業　　　　)　	
身体障害者手帳番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
障害名	　	
補装具名及び型式	(交付回数　　　回)　	
処方	　	
委託する業者名所在地	　	
価格	円　(超過額　　　　　　円)　	
基準外交付の理由	　	
備考	　	
(備考)　判定書の写を添付すること。