様式第15号(第14条関係)
補装具	交付
修理	委託通知書	

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

西伊豆町長　　　　　　　印　

　下記のとおり補装具交付(修理)を貴殿(社)に委託することに決定したので、被交付者より補装具交付(修理)券の提示がありましたら、作成修理をされるよう依頼します。

記
交付番号	　	交付月日	　	
被交付者氏名	　	住所	　	
補装具の名称又は修理部位	　	
処方	　	
委託報酬予定額	　	
自己負担額	　　　　　　　　　　　　　　円(支払期日　　　　　　　　　)	
製作(修理)予定期日	　	
その他	　	
(備考)　不要の文字は、まっ消すること。