様式第13号(第12条関係)
更生医療	施術
看護
移送
治療材料	費請求書	

年　　月　　日　

　　西伊豆町長　　　　　様

居住地　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり請求します。

記

承認番号	号	承認月日	年　　　月　　　日　	
請求額	　	
請求額内訳	年月日	金額	費用の内容	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
指定医療機関	　	
担当医氏名	印　	
施術業者氏名	印　	
(備考)　1　治療材料費の請求するときは、業者の請求書を添付すること。
　　　　2　不要の文字は、まっ消すること。