様式第12号(第12条関係)
更生医療	施術
看護
移送
治療材料	承認通知書	

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

西伊豆町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　月　　日付けで申請のあった	施術
看護
移送
治療材料	については、下記のとおり承	
認します。

記

承認期間及び回数又は名称及び数量	　	
概算額	　	
その他	　	
(備考)1　当該指定医療機関に対し写を送付すること。
　　　2　不要の文字は、まっ消すること。