様式第11号(第12条関係)
更生医療	施術
看護
移送
治療材料	承認申請書	

年　　月　　日　

　　西伊豆町長　　　　　様

居住地　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり	施術
看護
移送
治療材料	が必要であるから申請します。	

記

更生医療券番号	　	更生医療券交付年月日	　	
障害名	　	指定医療機関名	　	
必要とする期間	　	
必要とする理由及び内容	　	
概算額	　	
指定医療機関	印　	
(備考)　不要の文字は、まっ消すること。