様式第10号(第11条関係)
更生医療	方針変更
期間延長	決定通知書	

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　(受給者)　　　　　様

西伊豆町長　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった	方針変更
期間延長	については、下記のとおり	
決定します。

記
医療券番号
No.	　(交付)
年　　月　　日　	　(交付)
年　　月　　日　	
医療券記載事項	変更前	変更後	
有効期限	年　　月　　日　	年　　月　　日　	
入院・入院外の別	入院・入院外	入院・入院外	
医療費概算額	　	　	
自己負担額	　	　	
その他	　	　	
(備考)　不要の文字は、まっ消すること。