様式第8号(第11条関係)
更生医療	方針変更
期間延長	申請書	

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　西伊豆町長　　　　　様

指定医療機関　　　　　　　　　　
印　

　更生医療を実施したところ	医療の方針を変更
期間を延長	する必要が生じたので、次のとおり	
申請します。

更生医療券番号	　	更生医療交付年月日	　	
診療開始年月日	　	受療者氏名	　	
変更事項及び事由	　	
変更後の概算額	　	

　私は上記の変更に同意します。

氏名　　　　　　　　　印