様式第6号(第10条、第14条関係)

調査書

申請書受理番号及び年月日	第　　　　　号
年　月　日	身体障害者手帳番号	
第　　　　　号　	
申請者氏名及び生年月日	
年　月　日生	申請者が世帯主又は世帯の最多収入者であるかどうかの別	ある。
ない。	
居住地	　	
世帯員の状況	氏名	続柄	職業	町民税課税の有無	前年分の所得税額	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
世帯区分	1	被保護世帯又は町民税非課税世帯	2	所得税非課税世帯
町民税所得割
町民税均等割	3	所得税課税世帯
　　　年分所得税額
　　　　　　　　円	
　　上記のとおり確認しました。
　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　調査者　　　　　　　　　　　印	
徴収基準(月)額又は加算基準(月)額	　世帯階層区分
　　　　　　　　　　　　　円	×1／2　　　円
×1／4　　　円	
身体障害者福祉司の意見	　	
備考