様式第5号の3(第9条関係)

措置解除通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　(施設長)　　　　　様

西伊豆町長　　　　　　　　印　

　次の者に係る身体障害者福祉法第18条第4項第3号の規定による貴施設への措置を解除したので通知します。

　　氏名

1　年月日

　　　　　　　　　　年　　月　　日

2　理由