様式第5号(第9条関係)
施設入所決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
西伊豆町長　　　　　　　　印　

　あなたは、下記により(　　　　)に入所できることになりましたので、通知します。
　なお、入所の際は、本書を持参してください。

記

入所期日	年　　　月　　　日	
入所予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
施設住所等	

TEL(　　)　　―　　　　　　　	
　(注意)　入所に伴う費用負担については、別途通知します。