様式第4号(第9条関係)

入所依頼・委託決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
西伊豆町長　　　　　　　　印　

　身体障害者福祉法第18条第4項第3号の規定に基づき、下記のとおり貴施設に入所の委託をすることに決定しましたので通知します。

記

1　入所者住所	　	
2　入所者氏名	　	
3　委託期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
4　委託費用	　身体障害者保護費国庫負担(補助)金交付要綱(昭和62年7月16日厚生省社第529号厚生事務次官通知)に定められた身体障害者更生援護施設事務費算定基準により決定された額	
5　請求方法	　翌月5日までに請求書を提出すること。	
6　支払方法	　翌月15日までに施設長に支払うこと。	
7　その他	　委託した身体障害者が無断で退所する等の事故が発生した場合は速やかに本職に通知すること。	
(備考)　1　地方公共団体の設置する施設に送付する場合は、当該身体障害者に関する調書を添付すること。
　　　　2　不要の文字は抹消すること。