様式第3号の5(第8条関係)
身体障害者手帳	交付
記載事項変更	通知書	

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　保健所長　　　　　様

西伊豆町長　　　　　　　印　

　次のとおり身体障害者手帳	を交付
の記載事項が変更	されたので、身体障害者福祉法施行	
規則	第7条第2項
第12条の2	の規定により通知します。	

児童	氏名	新	年　　月　　日生

(男・女)　　歳　	
		旧		
	居住地	新	
		旧	
保護者	氏名	新	年　　月　　日生

歳　　続柄　　　	
		旧		
	居住地	新	
		旧	
(変更届受理日)	　	
障害名及び障害等級	　　　　　　　　　　　　　　　　　　級