様式第3号の4(第7条関係)

措置結果報告書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　身体障害者更生相談所長　様
西伊豆町長　　　　　　　　　　印　

　先に判定を受けた　　　　　　　　　　については、次のような措置を行ったので報告いたします。

　(注)　措置に係る通知書の写し等を添付すること。