様式第3号の3(第6条関係)

判定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
西伊豆町長　　　　　　　　　　印　

　先に申請のあった　　　　　については、専門的判定の必要がありますので　　　　　年　　月　　日に身体障害者更生相談所において判定を行うことになりました。
　なお、当日は本書を持参してください。

記

1　身体障害者手帳番号

2　判定依頼事項

(備考)　裏面に案内図を添付すること。