様式第3号の2(第6条関係)

判定依頼書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　身体障害者更生相談所長　様
西伊豆町長　　　　　　　　　　印　
　下記の者に対する判定を依頼する。

記

身体障害者	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日生(　　歳)	
	住所	西伊豆町　　　　　　　番地	
身体障害者手帳	番号交付年月日	第　　　　　号　　
年　　月　　日交付	
障害名・障害等級	　　　　　　級	
判定依頼事項	更生医療給付
補装具交付
施設入所	　　　の適否について	
備考	医療機関名又は補装具名、入所希望施設

※　更生指導台帳の写しを添付すること。