様式第3号の1(第5条関係)
身体障害者死亡通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　静岡県知事　　　　　様

西伊豆町長　　　　　　　　　　印　

　下記の者について、　　　　年　　月をもって死亡が確認されたので通知する。

記

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女
　居住地
　生年月日	
　	手帳番号	　	交付年月日	年　　月　　日	　	
	障害名	　	死亡年月日	　		
　	
(注)　当該身体障害者の死亡を確認できる書類等を添付すること。