様式第3号(第4条関係)
身体障害者手帳交付状況台帳
受付年月日	氏名
(続柄)	児童(15歳未満)の場合の氏名	性別	住所	生年月日	障害名	進達月日	交付月日
却下月日	手帳番号	種別等級	再認定年月日	備考	
　	　	　	男
女	　	　	　	　	　	　	種
級	要・不要　
年　月　日	　	
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女	　	　	　	　	　	　	種
級	要・不要　
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級	要・不要　
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