様式第2号(第3条関係)
執務日誌
執務計画	月日	訪問	相談指導及び措置の件数	　左の取扱実人員	備考	
			身体障害者手帳	更生医療	補装具	職業	施設	医療保健	生活	その他			
			視覚	聴覚	音言	肢体	内部	他　　	視覚	聴覚	音言	肢体	内部	他　　	視覚	聴覚	音言	肢体	内部	他　　	視覚	聴覚	音言	肢体	内部	他　　	視覚	聴覚	音言	肢体	内部	他　　	視覚	聴覚	音言	肢体	内部	他　　	視覚	聴覚	音言	肢体	内部	他　　	視覚	聴覚	音言	肢体	内部	他　　	視覚	聴覚	音言	肢体	内部	他　　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)・　相談、指導及び措置を行った件数を結果のいかんにかかわらず計上すること。
　　・　件数は主たる障害区分ごとに計上し、「他」には18歳未満の者又は手帳を有していない者について計上すること。
　　・　相談等の内容が2欄以上に該当する場合は、それぞれに計上すること。