様式第1号(第2条関係)
　	台帳番号　　　　　　	
身体障害者更生指導台帳
西伊豆町
ふりがな
氏名	年　　月　　日生	手帳交付状況	第　　　号(　級　種)
　　　年　月　日交付
(障害名)

職業	　			
本籍地	都道府県	電話	　			
住所	　	受傷の状況	　	
	　			
	　			
	　			
	　			
生活歴	(生育歴)

(最終学歴)
(職歴)

(既住症)

同居の家族	続柄	氏名	性別	生年月日	職業	備考(健康状態等)	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
他法給付の状況(年金・恩給)	種別	記号番号	支給開始年月日	給付機関名等	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
加入保険	国保・健保(政・組)・共済・労災・生保(支給年月日　年　月　日)
(記号番号)　　　　　　　　　　　(保険者名)	

No.　　　　
区分	給付年月日	内容	公費負担額	本人負担額	医療機関名	
更生医療	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
区分	交付年月日	種目	交・修	公費負担額	本人負担額	取扱業者名	
補装具	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
日常生活用具	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	

No.　　　　
年月日	指導などの経過