様式第6号(第4条関係)

老人日常生活用具貸与決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　(申請者)　　　　様

西伊豆町長　　　　　　　　　印　

　さきに申請のありました老人日常生活用具につきましては、次のとおり決定になりましたので通知します。

貸与番号	第　　　　号	貸与決定年月日	年　　月　　日　　	
対象者氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
貸与する用具名(含む型式規模等)	　	
価格	円	貸与を受ける者又は扶養する者が支払うべき額	円	公費負担額	円	
注意事項	1　貸与された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け又は担保に供したりすることは、かたく禁じられています。
2　用具の一部又は全部を、き損し又は滅失した場合には、直ちに西伊豆町長にその状況を報告し、その指示に従ってください。
3　用具を必要としなくなったときは、速やかに西伊豆町長に申し出てください。