様式第5号(第4条関係)

却下決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　(申請者)　　　　様

西伊豆町長　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日に申請のありました老人日常生活用具の(給付・貸与)につきましては、審査の結果却下することに決定しましたので御承知ください。

　(理由)