様式第4号(第4条関係)
老人日常生活用具給付券	
①給付番号	第　　　　号	②給付券発行年月日	年　　月　　日	
③対象者氏名	　	④生年月日	年　月　日生(　歳)	
⑤居住地	　	
⑥扶養する者の氏名	　	⑦対象者との続柄	　	
⑧給付する用具名(型式、規模等)	⑨価格	⑩給付を受ける者又は扶養する者が支払うべき額	⑪公費負担金	
　	円	円	　	
⑫納入業者名	　	⑬納入業者の住所	
(電話)	
⑭上記のとおり決定する。
　　年　　月　　日
西伊豆町長　　　　　　　　　　　印　	
⑮業者の納付した日	⑯納付を受けた者又は扶養する者より受領した額	⑰受領業者名及び年月日	
年　　月　　日	円	(業者名)
印　
年　　月　　日　　	
⑱用具受領者氏名印	印	⑲検収者	職名		
			氏名	印	
⑳その他特記事項	　	
(注)　本表は①～⑭⑲までは町、⑮～⑰までは納付した業者が、⑱は受領者が記入すること。