様式第1号(第4条関係)
　	
老人日常生活用具	給付
貸与	申請書	
　　年　　月　　日　
　　西伊豆町長　　　　　様

(申請者)　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
(対象者との続柄)　　　　　　　　　　	
　　下記により、老人日常生活用具の	給付
貸与	を申請します。	
　	
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生(　歳)	
	住所	　	
	身体障害者手帳番号	静岡県第　　　　号	　　年　　月　　日交付	
	障害名	　	障害等級	　　級　　　種	
	施設入所の希望の有無	希望(　　　施設)・希望しない	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考(対象者に対する介護の状況等)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
給付(貸与)を希望する理由	　	
現在の住いの状況	住宅	1　自宅
2　借家
(貸主の諾否)	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
現在の介護の状況	1　自分でできる。　2　一部介助が必要　3　全部介助が必要	
給付(貸与)を受けたい用具の名称	　	希望する形式規模等	　	
給付(貸与)上特に希望する事項	　	
備考	　	
(注意)　1　この申請書には、対象者又はこれを扶養する者の前年分所得税又は前年度分町民税の課税額を証明する書類を添付すること。
　　　　2　様式中、給付又は貸与の字句は不要の方を抹消すること。