様式第16号(第20条関係)

是正報告書

年　　月　　日　　　　　
　西伊豆町長　　　　　　　　　　様	
申請者
	住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　　　)　　　　　	

　　　　　年　　月　　日の現地調査において指示された点について、下記のとおり是正したので報告します。

記
	
事業名	　	
施行場所	　	
承認年月日	年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号　　	
指示事項	是正事項