様式第13号(第15条関係)

工事着手(完了、中止、再開)届

年　　月　　日　　　　　
　西伊豆町長　　　　　　　　　　様	
申請者
	住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　　　)　　　　　	

　西伊豆町土地利用事業等の適正化に関する指導要綱に基づき、工事の(着手、完了、中止、再開)について届け出ます。	
承認年月日	年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号　　	
直近の変更承認年月日	年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号　　	
事業の種別・名称	面積　　　　　　m2　	
施行場所	　	
防災工事の着手、改良中止、再開年月日	年　　月　　日	　中止の場合は中止期間明示のこと
(　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　～　　　年　　月　　日	
工事施工者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
	連絡場所	(電話　　　　　　　　　)	
現場管理者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
	連絡場所	(電話　　　　　　　　　)	

(注)　次の書類を添付すること。

　　Ⅰ　着手届の場合
　　　ア　工事に関する工程表(防災工事と併行する場合は、防災工事に関する工程表を含む。)
　　　イ　土地利用事業の実施計画の承認書の写し
　　　ウ　イの承認書に記載された承認条件及び許認可事項に関する措置の状況を記載した書面
　　　エ　法令に基づく許認可等の手続を経たことを証する書面の写し
　　　オ　防災工事の完成写真(工事が防災工事と併行する場合は、その理由書及び防災施設が機能発揮することが確認できる写真、図書等)
　　　カ　位置図及び造成計画平面図
　　Ⅱ　完了届の場合
　　　ア　土地利用事業の実施計画の承認書の写し
　　　イ　アの承認書に記載された承認条件及び許認可事項に関する措置の状況を記載した書面
　　　ウ　法令に基づく許認可等の手続を経たことを証する書面の写し
　　　エ　主要施設(主要防災施設を除く)の出来高を確認測量した結果を記載した図書
　　　オ　工事の完成写真
　　　カ　位置図、造成計画平面図及び防災施設構造図
　　Ⅲ　中止届の場合
　　　ア　中止理由書
　　　イ　中止しようとする時点における施行区域の現況図及び現況写真
　　　ウ　位置図、造成計画平面図及び防災施設構造図
　　Ⅳ　再開届の場合
　　　ア　工事に関する工程表
　　　イ　法令に基づく許認可等の手続きを経たことを証する書面の写し
　　　ウ　工事施工者の業務経歴書
　　　エ　位置図、造成計画平面図