様式第12号(第15条関係)

防災工事着手(完了)届

年　　月　　日　　　　　
　西伊豆町長　　　　　　　　　　様	
申請者
	住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　　　)　　　　　	

　西伊豆町土地利用事業等の適正化に関する指導要綱に基づき、防災工事に着手(完了)するので届け出ます。	
承認年月日	年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号　　	
直近の変更承認年月日	年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号　　	
事業の種別・名称	面積　　　　　　m2　	
施行場所	　	
防災工事の着手(完了)年月日	年　　　　月　　　　日　着手　　　　　　　
年　　　　月　　　　日　完了　(予定)　　	
沈砂池・調整池の基数	　	
その他防災施設	　	
工事施行者	氏名	　	
	住所	　	
	連絡場所	(電話　　　　　　　　　)	
現場管理者	氏名	　	
	住所	　	
	連絡場所	(電話　　　　　　　　　)	

(注)　次の書類を添付すること。

　　Ⅰ　着手届の場合
　　　ア　防災工事に関する工程表(本工事着手予定年月日を記載のこと)
　　　イ　土地利用事業の実施計画の承認書の写し
　　　ウ　イの承認書に記載された承認条件及び許可事項に関する措置の状況を記載した書面
　　　エ　法令に基づく許可等の手続を経たことを証する書面の写し
　　　オ　工事施工者の業務経歴書
　　　カ　位置図、造成計画平面図、防災計画平面図(防災工事の範囲を明示すること)及び防災施設構造図
　　Ⅱ　完了届の場合
　　　ア　土地利用事業の実施計画の承認書の写し
　　　イ　アの承認書に記載された承認条件及び許認可事項に関する措置の状況を記載した書面
　　　ウ　法令に基づく許認可等の手続を経たことを証する書面の写し
　　　エ　防災上の維持管理計画(維持管理者名を記入すること)
　　　オ　調整池、沈砂池等主要防災施設の出来高(容量等)を確認測量した結果を記載した図書
　　　カ　防災工事の完成写真
　　　キ　位置図、造成計画平面図、防災計画平面図及び防災施設構造図