様式第11号(第15条関係)

工事施行者変更届

年　　月　　日　　　　　
　西伊豆町長　　　　　　　　　　様	
申請者
	住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　　　)　　　　　	

　西伊豆町土地利用事業等の適正化に関する指導要綱に基づき、工事施行者の変更について届け出ます。	
承認年月日	年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号　　	
事業の名称	面積　　　　　　m2　	
施行場所	　	
変更年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　	
旧工事施行者	　	
工事施行者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
	連絡場所	(電話　　　　　　)	
変更の理由	　	

(注)　添付書類
　　1　工事施行者の業務経歴書