様式第9号(第14条関係)

変更承認申請書

年　　月　　日　　　　　
　西伊豆町長　　　　　　　　　　様	
申請者
	住所

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　　　)　　　　　	

　西伊豆町土地利用事業等の適正化に関する指導要綱に基づき、変更の承認を申請します。	
承認年月日	年　　　　月　　　　日　　第　　　　　　号　　	
直近の変更承認年月日	年　　　　月　　　　日　　第　　　　　　号　　	
事業の種別・名称	面積　　　　　　m2　	
施行場所	　	

変更の理由	　	
工事の設計	　別添のとおり	

(注)　1　変更計画の工事設計説明書作成要領を参照すること。
　　　2　図面は、新・旧の計画を色分けすること。