様式第6号(第12条関係)

土地利用事業に対する同意書

年　　月　　日　

　　事業者　住所
　　　　　　氏名　　　　　様

利害関係人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　の計画している　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業の承認申請について下記の条件を付して同意いたします。

記