様式第1号(第7条関係)

実施計画承認申請書
　	＊整理番号	　	

　西伊豆町長　　　　　　　　　　様

年　　月　　日　　　　　
	
申請者
	住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　　　)　　　	

　西伊豆町土地利用事業等の適正化に関する指導要綱に基づき、土地利用事業の承認を申請します。	
事業の目的	　	
施行区域の所在地	　	
施行区域の面積	　	
実施計画の内容	　別添のとおり	
工事の設計	　別添のとおり	
連絡先	申請者
(担当者)	住所	　	
		電話	　	担当者	　	
	設計者	住所	　	
		電話	　	担当者	　	
(注)　1　＊欄は、記載しないこと。
　　　2　実施計画の内容については、実施計画書の作成要領を参照すること。