様式第２号（第４条関係）
事　業　計　画　書
（　□　当初申請　　□　計画変更　　□　計画確認　）
住宅の所在地	西伊豆町　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自己居住・他者居住）	
種　　別	　□　専用住宅　　□　併用住宅　　□　共同住宅　　□　長屋	
建築時期	　　　　　　年　　　月	
階数及び面積	　　　階建て　　　　１階　　　　㎡　　　　２階　　　　㎡	
耐震診断結果等	耐震評点	Ｘ方向	　　　　　　点	Ｙ方向	             点	
	耐震診断の種類	□　わが家の専門家診断事業
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	診断者氏名
資格	診断者　氏　名　　　　　　　　　　　　　
静岡県耐震診断補強相談士　認定番号　　　　　　　　　　
（　級）建築士（　　　　）登録　第　　　　　　　　　号
建築士事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
耐震補強計画等
（設計及び監理）	診断者氏名
資格
□診断者と同じ	診断者　氏　名　　　　　　　　　　　　　
静岡県耐震診断補強相談士　認定番号　　　　　　　　　　
（　級）建築士（　　　　）登録　第　　　　　　　　　号
建築士事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
耐震改修工事	代表者氏名
資格	建設業の許可（　　　　　）第　　　　　　　　　号
営業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
事業着手日及び完了予定日	耐震補強計画	      年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	耐震補強工事	      年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
補強後の評点等	耐震評点	　　　　　　点	
	補強計画策定者
氏名
資格	診断者　氏　名　　　　　　　　　　　　　
静岡県耐震診断補強相談士　認定番号　　　　　　　　　　
（　級）建築士（　　　　）登録　第　　　　　　　　　号
建築士事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
補助対象経費
（見積り金額）	
耐震補強計画

耐震補強工事

合計	
                       　円（税込み）

                      　 円（税込み）

　 　　　　　　　　　 　円（税込み）	
　※提出時点において、可能な範囲を記入すること。