○西伊豆町指定地域密着型サービス事業者等監査要綱

平成21年10月1日

要綱第23号

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の6、法第115条の15及び法第115条の24の規定に基づき、法第42条の2第1項に規定する指定地域密着型サービス事業者、法第54条の2第1項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者又は法第58条第1項に規定する指定介護予防支援事業者(以下「事業者等」という。)に対して行う介護給付又は予防給付(以下「介護給付等」という。)に係るサービス(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容、介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求等に関して行う監査について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(監査方針)

第2条 監査は、事業者等に対し、法令等に定める介護給付等対象サービスの内容、第6条に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合又は介護報酬の請求に関する事項について、不正又は著しい不当が疑われる場合等(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を講ずることを方針とする。

(監査対象)

第3条 監査は、次に示す情報を踏まえ、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。

(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報

(2) 国民健康保険団体連合会、地域包括支援センター等(以下「連合会等」という。)へ寄せられる苦情

(3) 連合会等からの通報情報

(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

(5) 実地指導において確認した情報

(監査方法)

第4条 監査の方法等は、次のとおりとする。

(1) 事前調査 町長は、原則として監査を実施する前に介護給付費請求書により書面調査を行うとともに、必要と認められる場合には、介護給付等を受けた要介護者、要支援者等(以下「要介護者等」という。)に対する調査を行うものとする。

(2) 監査実施通知 町長は、監査を行う事業者等(以下「監査実施事業者等」という。)を決定したときは、あらかじめ監査の根拠規定、日時、場所、監査担当者、出席者、準備すべき書類等を文書により当該事業者等に通知するものとする。ただし、西伊豆町指定地域密着型サービス事業者等指導要綱(平成21年西伊豆町要綱第22号)第8条第2項及び第9条第2項に該当する場合については、この限りでない。

(3) 出席者 町長は、監査に当たっては監査実施事業者等の代表者、開設者又は管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求の担当者又は関係者の出席を求めるものとする。

(監査結果の通知等)

第5条 町長は、監査の結果、勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日速やかに文書によってその旨を通知するものとする。

2 町長は、監査実施事業者等に対し、文書で通知した事項について、報告書の提出を求めるものとする。

(監査後の行政上の措置)

第6条 町長は、監査の結果、指定基準違反等が認められた場合、法令等に定める次の行政上の措置を速やかに行うものとする。

(1) 勧告

 町長は、監査実施事業者等に対し、期限を定めて文書により遵守すべき事項を勧告することができるものとする。

 勧告を受けた監査実施事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(2) 命令

 監査実施事業者等が正当な理由がなく、前号に規定する勧告に係る措置をとらなかったときは、町長は当該事業者に対し、期限を定めて勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるものとする。

 命令を受けた監査実施事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

2 町長は、前項各号の行政措置に従わないときは、その旨公示するものとする。

(指定の取消し等)

第7条 町長は、指定基準違反等の内容等が法第78条の9、法第115条の17及び法第115条の26の各号の規定に該当すると判断した場合は、必要に応じて当該事業者等に係る指定を取消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消し等」という。)ができるものとする。

(聴聞等)

第8条 町長は、監査実施事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消し処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消し処分等の予定者に対して、西伊豆町行政手続条例(平成17年西伊豆町条例第9号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しないものとする。

(監査後の経済上の措置)

第9条 町長は、監査の結果、介護給付等サービスの内容又は介護報酬の請求に関し指定基準違反等の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、国民健康保険団体連合会に連絡し、監査実施事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう必要な措置を行うものとする。ただし、町長がこれにより難いと認めたときは、直接、当該事業者等に返還を求める必要な措置を行うものとする。

2 町長は、返還の対象となった介護報酬に係る要介護者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、監査実施事業者等に対して、当該自己負担額を要介護者等に返還するよう指導し、当該要介護者等にその旨通知するものとする。

3 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、指定基準違反等の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。

(情報の提供)

第10条 町長は、監査実施事業者等に係る監査の内容及び結果について必要があると認めるときは、県知事、関係する保険者又は当該事業者等を指定している他の市町村長へその情報を提供するものとする。

(監査台帳の作成等)

第11条 町長は、指定地域密着型サービス事業者等監査台帳を作成し、監査の内容、結果等を記録及び保存するものとする。

(その他)

第12条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。

附 則

この要綱は、公布の日から施行する。

西伊豆町指定地域密着型サービス事業者等監査要綱

平成21年10月1日 要綱第23号

(平成21年10月1日施行)