様式第１号（第７条関係）　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　年　　月　　日　

西伊豆町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）

㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

西伊豆町サンセットコイン指定販売所認定申請書

　西伊豆町サンセットコイン指定販売所として認定を受けたいので、西伊豆町サンセットコイン事業実施要綱の規定に基づき申請します。

記

名　称		
業　種		
所在地	〒　　　―
西伊豆町	
連絡先		
担当者