様式第３号（第９条関係）　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　年　　月　　日　

西伊豆町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名

㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
西伊豆町サンセットコイン事業協力店認定申請書

　西伊豆町サンセットコイン事業協力店として登録したいので、西伊豆町サンセットコイン事業実施要綱の規定に基づき申請します。

記

１　協力店舗の申請内容
協　力　店	フリガナ		
	事業所名		
	フリガナ		
	協力店名		
	所 在 地	〒　　　　　－
西伊豆町	
	代表者氏名		
	業種		
	プレミアム特典	　　□有　　　□無	特典内容		
指　定　口　座	金融機関	銀　行・金　庫　　　　　　　　　　　　本　店・支　店
農　協・信漁連　　　　　　　　　　　　支　所・出張所	
	口　　座	種　別	口座番号　※右詰めでご記入ください。	
		□普通預金　　□当座預金								
	フリガナ		
	口座名義		
※口座名義は、通帳に記載されている名義を記入してください。

ポイント付与・精算用端末を　　　　要望します　　・　　要望しません

様式第３号別紙

１　担当者名	※記入がない場合は、代表者名になります。	
２　メールアドレス	
※メールアドレスは必ず入力してください。	
３　業種　　※○で囲んで下さい	飲食 ・ 宿泊 ・ 物販（土産） ・ 体験 ・ 観光	
４　店舗ＵＲＬ（ホームページ）		
５　店舗ＰＲ文
※１５０文字程度
※サンセットコイン紹介サイトに掲載する文章になります。		
６　営業時間		
７　定休日		

【重要】
提供依頼資料：店舗外観・内観・おすすめ商品などの画像データ（最大５枚まで）
　　ＣＤ-Ｒ又は、ギガファイル便等のインターネット大容量ストレージサービスで下記メールアドレスにお送りください。  shoukou@town.nishiizu.shizuoka.jp

※この書類は、サンセットコイン紹介サイト及びアプリ内に店舗情報を登録するために利用します。
取扱店舗として登録される予定の事業所は、必ずご提出ください。