様式第１号（第５条、第７条、第８条関係）
受給者番号									
　

すくすく医療費受給者証交付申請書
保護者	住所	
　　電話番号　　　　　　　　　　	
	氏名		こどもとの続柄		
こども	ふりがな	　	男  ・  女	
	氏名			
	生年月日	　　  　　　　年　 　月　 　日	第　　　子	
	保護者との
同居別居の別	　１　：　同　居　　　２　：　別　居	
	住所	※保護者と別居の場合のみご記入ください。
	
加　入医　療　保　険	保険の種類	　１　協会   　２　組合　 　３　共済　　 ４　船員
　５　国保　 　６　その他	
	保険者名	　	
	保険者所在地	　	
	被保険者氏名	　	
	被保険者証	記号	　	番号	　	

　　上記のとおりすくすく医療費の助成を受けたいので受給者証の交付を申請します。なお、保険者への高額療養費の請求及び受領については、西伊豆町長に委任します。また、対象こども世帯員の住民税課税資料の閲覧を承諾します。

　　西伊豆町長　様
　　年　　月　　日

　                       申請者(保護者)住　　所
　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　 氏　　名　  　　　  　　　  　　㊞