様式第４号（第９条関係）
受給者番号									

すくすく医療費受給者証再交付申請書

　　年　　月　　日

　西伊豆町長　様

　　　　　　　　　　　申請者(保護者)住　　所　　　　　　 
                   　　　　　　 　　氏　　名 　　　　　　 　　　　　　
　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　こどもとの続柄(　　　　　)　　

　次の理由により、西伊豆町すくすく医療費受給者証の再交付を申請します。

こども	ふりがな		男女	生年月日	年 　月 　日	
	氏　　名					
	住　　所		
再交付の理由		
紛失等年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日頃	
(注)　破損又は汚損の場合は、受給者証を添付してください。