様式第５号(第13条関係)
　	すくすく医療費助成金交付申請書	(　　　年　　月診療分)	

受給者番号	　	こども	ふりがな	男
女	
			氏　名		
有効期限	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日		生年月日　　　年　　月　　日	
加入保険
の種類	 1 協会 2 組合 3 共済 4 船員
 5 国保 6 その他(　　　)	保険者証
記号番号	　	
		保険者名	　	
保護者氏名		
振込先	金融機関名	店　名	1 普通
2 当座	口 座 番 号	　	
						
				フ リ ガ ナ	　	
				口 座 名 義		
　上記のとおりすくすく医療費助成金を申請します。
 
　　　　　　年　　月　　日
　西伊豆町長　様 
                        　        申請者(保護者)　　　
　　　　　　　　　　　　　　     　 住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　   　 氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　                              電話番号
                                    こどもとの続柄(　　　　　　)	

※ここから下は記入しないでください。
入院	保健医療自己負担
Ａ	食事療養費負担金
Ｂ	高額
医療費
Ｃ	付加
給付
Ｄ	控除額合計（Ｃ+Ｄ）
Ｅ	養育・育成
療養負担金
Ｆ	補助確定額
（Ａ+Ｂ-Ｅ又はＦ）
Ｇ	

通院	保健医療
自己負担
Ｈ		補助確定額
（Ｇ+Ｈ）